........................................................
........................................................
........................................................
(dane organu, do którego kierowany jest wniosek)

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH
W TRYBIE JEDNOSTKOWYM Z REJESTRU DOWODÓW OSOBISTYCH

Adnotacja o wpływie wniosku

I.A. DANE WNIOSKODAWCY
1. Imię | 2. Drugie imię | 3. Adres | 4. Adres korespondencyjny
5. Nazwisko | |
6. Nazwa | 7. Tel. | 8. Faks | 9. E-mail
I.B. DANE PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY
1. Imię | 2. Drugie imię | 3. Adres | 4. Adres korespondencyjny
5. Nazwisko | |
6. Nazwa | 7. Tel. | 8. Faks | 9. E-mail
II. DANE OSOBY, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY^1
1. Nazwisko | 2. Poprzednie nazwisko | 3. Nazwisko rodowe
4. Imię | 5. Drugie imię | 6. Numer PESEL | 7. Data urodzenia
8. Miejsce urodzenia | 9. Imię ojca | 10. Imię matki | 11. Seria i nr dowodu osobistego
12. Ostatnie znane miejsce zameldowania | 12a. Kod pocztowy | 12b. Miejscowość
12c. Ulica | 12d. Numer domu | 12e. Numer lokalu
13. Inne
III. ZAKRES ŻĄDANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II

Seria i numer aktualnego dowodu osobistego
...............................................................
...............................................................

Inne^2 ..................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH^3
V. ZAŁĄCZNIKI

1. Dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych^4
 2. Dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego złożenie^5
 3. Inne ................................................................................................................................................................................

Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego w pkt IV wniosku.

| | | | | | | ..........................................................................
(data wypełnienia wniosku (dd/mm/rr)	(podpis/pieczęć wnioskodawcy lub pełnomocnika)

__________________________________
^1	Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które pozwolą na jej wyszukanie
w Rejestrze Dowodów Osobistych.
^2	Pełny zakres danych gromadzonych w Rejestrze Dowodów Osobistych określony został w art. 56 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r.
o dowodach osobistych.
^3	Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego bądź prawnego. W przypadku powoływania się na interes prawny
wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania udostępnienia
danych osobowych innej osoby, lub załączyć kopie dokumentów potwierdzających ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na
posiadanie interesu prawnego to: prowadzone postępowanie w sprawie o sfałszowanie dokumentu tożsamości, postępowanie egzekucyjne.
^4	Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 72 ust. 2 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych, realizujących na
podstawie ustaw szczególnych zadania publiczne.
^5	Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika.